这篇文章给大家聊聊关于完整病历书写范文，以及病历书写详细教程对应的知识点，希望对各位有所帮助，不要忘了收藏本站哦。
本文目录
2022版病历书写规范
第一章根本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
其次条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、护理等医疗活动获得有关资料，并讲行归纳、分析、整理形医疗活动记录的行为。
自己写病历怎么写
1自己写病历是一项需要医学知识和技能的专业任务，不是所有人都能够胜任。2写病历需要对患者的病情进行细致的观察和记录，所需要的时间和精力非常多，而且还需要熟悉病历书写的规范和标准，否则可能会造成医疗纠纷。3如果您想自己写病历，建议先了解相关规范和标准，也可以向有经验的医生请教，多加练习和培训，以确保书写的准确性和规范性。
西医内科住院病历书写范文
很难确定一个标准的西医内科住院病历书写范文。1.原因是住院病历需要分别根据患者的病情、治疗方案、医疗机构的规范要求等多种因素进行书写，而这些因素因时间和地域差异较大，标准不易确定。2.但是一般来说，住院病历应该包含患者的基本信息、主诉、病史回顾、体格检查、实验室检查结果、影像学结果和医生的处理意见等内容。此外，书写应遵守正确的专业术语和书写规范，以保证医疗质量。
病历书写详细教程
一、精辟和正确地表达主诉
主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
二、现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好。重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。
颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
三、病程记录
病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。
各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。
术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。
请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。
四、诊断
诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。
各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。
死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。
五、医嘱
医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。
这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。
六、关键的变化和措施要交代清楚
大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。
抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。
七、其他
（1）入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。
（2）死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审查和签字。
（3）出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。
（4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。
（5）病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。
（6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。
（7）各种修改要按卫计委要求修改，不能采用擦、挖等手段。
总之，医务人员一定要按时、按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗安全和医疗质量。
病历书写与管理基本规范
关于病历书写与管理基本规范的问题。应该是正规的书写方法书写病历。书写字迹工整，内容清晰，不能把病历写成天书让人不懂。
修改病历模板流程
去就诊医院相关科室对电子病历系统现有功能提出修改需求；
2.由修改需求提出人填写《电子病历程序修改确认单》的“提交科室、提交时间、提交人、功能/菜单”等栏目的内容，并在“程序修改要求”等栏内进行具体的文字说明，并由科室负责人签字确认；
3.涉及医院使用程序的修改内容需经过医务科负责人签字确认。涉及护士使用程序的修改内容需经护理部负责人签字确认；
4.所有涉及病历格式的修改内容需经病案室负责人签字确认；
5.所有需追加开发票用的程序修改需要由相关院级领导签字确认；
6.签字确认后的《电子病历程序修改确认单》交信息科，由信息科最终确认“程序修改意见”。信息科负责人签字确认，并将工作落实给开发商的维护工程师；
病历证明怎么开模板
病历证明开模板的具体步骤如下：
打开Word文档软件，新建一个文档。
在文档中输入基本的病历证明格式，包括患者姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息，以及病历的起因、病史、检查结果、治疗方案等内容。
选择“文件”菜单中的“另存为”命令，将文档命名为病历证明模板，并将文件类型设置为“Word模板”。
点击“保存”按钮，将模板文件保存到本地电脑上或者网络存储设备中。
此时，您已经成功地创建了一个病历证明模板，以后在需要开具病历证明时，只要打开该模板，在基本信息和病历内容上进行修改即可。这个模板可以在不断的使用中不断地完善和改进，提高工作效率。
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